ビデオ施術内容入力

  • 【必ずお読みください】
    • こちらのページはお電話にてご予約済みの方のみご利用になれます。
      予約せずに入力だけされてもお受け出来かねますのでご注意ください。
      お電話でのご予約は　こちらより
    • 施術当日は代理の方のお写真をお手元にご準備をお願い致します。
      また、不測の事態に備えまして、施術を受けられる方皆様分の正面からの
      全身写真をお送りいただきますようお願い致します。
      その場合は、電話施術に変更させて頂く事がございます。
    • スカイプのインストール後は下記設定をお願い致します
      当院のスカイプ名は「cosmo-skype8」です。
      「連絡先」→「+新しい連絡先」→「連絡先を検索」欄に
      半角英数字で「cosmo-skype8」を入力します。

      「佐08・コスモライトskype施術」が表示されますので、
      メッセージ送信欄に必要事項（氏名・スカイプ名）を記入して送信をお願い致します。
      こちらで入金確認ができましたら、スカイプ接続の承認をいたします。
      接続テストが必要な場合にはテスト日前日迄にご入金完了をお願いしております。

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    郵便番号：
    都道府県：
    市区町村：
    ※海外居住の方はこちら：
  • 改善したい内容（最小１項目～最大３項目）必須



    • 内容は「箇条書き」でお書きください（どの部分が・今はどうか）
      文章が長い場合は簡潔に短くさせて頂きます
      例1.「1ヶ月前から腰痛」
      　2.「 2年前から花粉症 鼻水、くしゃみ」
      　3.「1年前から右目 白内障で見えにくい」
    • 初めての方は、体のことを優先でお願いします。
      体と心が全ての基本となります。波動合わせや仕事運などは、数回施術を受けて土台となる体と心をしっかりさせてからお受けできます。
    • 仕事運や学業運などは、必ず改善内容に関した情報をお書き下さい(ふりがなも)
      例1.「仕事運　コスモ㈱　経理部長」
      　2.「学業運　武雄中学校3年　4/20定期テスト」
      　3.「就職希望　コスモ㈱　業務部　5/8面接　採用担当者　やまもとはなこ」
    • 波動合わせの場合は相手との関係(結婚年数なども)、名前(ふりがな)と生年月日が必要です。
      例1.「波動合せ 夫たろう　S43.6.8　結婚5年」
      　2.「波動合せ　本人との関係 やまだいちろうS50.1.8」

お申込者の情報

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    振込・決済される方の名義（施術をお受けになる方と異なる場合のみ）

    • 施術日の5日前までに返信・お支払い頂けない場合はキャンセル扱いとさせていただきますので、ご了承くださいませ。
  • 書留・振込・決済の予定日

    • 同じ日時で複数枠のお申し込みの場合はまとめてお支払いください

  • ご登録のスカイプＩＤ
  • 通話テスト希望日（ビデオ施術が初めての方のみ）
※お申込み後のキャンセルによる返金や内容の変更、
施術法の変更（遠隔施術へなど）はお受け出来ませんのでご了承下さい