遠隔施術申し込み ※ マークは必須項目です 期間及びスタート日をお選びください 施術の期間 ※ 10日間 1ヶ月 スタート月 ※ 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 スタート日 ※ 1日 10日 20日 施術をお受けになる方の情報 おなまえ(ひらがな または カタカナ) ※ 性別(ペットの場合はオス・メス) 男 女 住所(自動入力) 郵便番号: 都道府県: 市区町村: 海外居住の方はこちら: アイスランド アイルランド アゼルバイジャン アフガニスタン アメリカ合衆国 アラブ首長国連邦 アルジェリア アルゼンチン アルバニア アルメニア アンゴラ アンティグア・バーブーダ アンドラ イエメン イギリス イスラエル イタリア イラク イラン インド インドネシア ウガンダ ウクライナ ウズベキスタン ウルグアイ エクアドル エジプト エストニア エチオピア エリトリア エルサルバドル オーストラリア オーストリア オマーン オランダ オランダ領アンティル ガーナ カーボベルデ ガイアナ カザフスタン カタール カナダ ガボン カメルーン ガンビア カンボジア ギニア ギニアビサウ キプロス キューバ ギリシャ キリバス キルギス グアテマラ クウェート グリーンランド グルジア グレナダ クロアチア ケニア コートジボワール コスタリカ コモロ コロンビア コンゴ共和国 サウジアラビア サモア サントメ・プリンシペ ザンビア サンマリノ シエラレオネ ジブチ ジャマイカ シリア シンガポール ジンバブエ スイス スウェーデン スーダン スペイン スリナム スリランカ スロバキア スロベニア スワジランド セーシェル 赤道ギニア セネガル セントクリストファー・ネイビス セントビンセントおよびグレナディーン諸島 セントルシア ソマリア ソロモン諸島 タイ 大韓民国 タジキスタン タンザニア チェコ チャド 中央アフリカ 中華人民共和国 チュニジア 朝鮮民主主義人民共和国 チリ ツバル デンマーク ドイツ トーゴ ドミニカ共和国 ドミニカ国 トリニダード・トバゴ トルクメニスタン トルコ トンガ ナイジェリア ナウル ナミビア ニカラグア ニジェール 日本 ニュージーランド ネパール ノルウェー バーレーン ハイチ パキスタン バチカン市国 パナマ バヌアツ バハマ パプアニューギニア パラオ パラグアイ バルバドス ハンガリー バングラデシュ フィジー フィリピン フィンランド ブータン ブラジル フランス ブルガリア ブルキナファソ ブルネイ ブルンジ ベトナム ベナン ベネズエラ ベラルーシ ベリーズ ペルー ベルギー ポーランド ボスニア・ヘルツェゴビナ ボツワナ ボリビア ポルトガル ホンジュラス マーシャル諸島 マケドニア マダガスカル マラウイ マリ マルタ マレーシア ミクロネシア連邦 南アフリカ ミャンマー メキシコ モーリシャス モーリタニア モザンビーク モナコ モルディブ モルドバ モロッコ モンゴル ヨルダン ラオス ラトビア リトアニア リビア リヒテンシュタイン リベリア ルーマニア ルクセンブルク ルワンダ レソト レバノン ロシア 改善したい内容(最大3項目) ※3項目合計18文字以内 内容は「箇条書き」でお書きください(どの部分が・今はどうか) 文章が長い場合は簡潔に短くさせて頂きます 改善1: 改善2: 改善3: 写真添付(預け済の写真が古い場合や初診の場合のみ) ●画像サイズは最大2.0MBまで、 ●ファイル形式はjpg・gif・pngのみでお願いします ※お写真は3年以内のものをお願い致します すでに、預けていらっしゃる方も3年以上前のお写真になられる方は、 新しいお写真の添付をお願い致します × 写真撮影日 1年以内 2年以内 3年以内 お申込者の情報 申込者のおなまえ(ひらがな または カタカナ) 申込者の電話番号(連絡先) ※ - - メールアドレス ※ お支払い方法 ※ 現金書留 口座振込 振込人名義(異なる場合に入力してください) 書留または振込予定日 ※お申込み後 及び 遠隔中のキャンセルによる返金や内容の変更、 施術法の変更(ビデオ等へ)はお受け出来ませんのでご了承下さい