遠隔施術申し込み

※ マークは必須項目です

期間及びスタート日をお選びください

  • 施術の期間 ※
  • スタート月 ※
  • スタート日 ※

施術をお受けになる方の情報

  • おなまえ（ひらがな　または　カタカナ） ※
  • 性別（ペットの場合はオス・メス）
  • 住所（自動入力）
    郵便番号：
    都道府県：
    市区町村：

    海外居住の方はこちら：

  • 改善したい内容（最大3項目） ※３項目合計２５文字以内
    内容は「箇条書き」でお書きください（どの部分が・今はどうか）
    文章が長い場合は簡潔に短くさせて頂きます

    改善1：
    改善2：
    改善3：

  • 写真添付（預け済の写真が古い場合や初診の場合のみ）
    ●画像サイズは最大2.0MBまで、
    ●ファイル形式はjpg・gif・pngのみでお願いします

    ※お写真は3年以内のものをお願い致します
    すでに、預けていらっしゃる方も3年以上前のお写真になられる方は、
    新しいお写真の添付をお願い致します
    ×

  • 写真撮影日

お申込者の情報

  • 申込者のおなまえ（ひらがな　または　カタカナ）
  • 申込者の電話番号（連絡先） ※
    - -
  • メールアドレス ※
  • お支払い方法 ※

    振込人名義（異なる場合に入力してください）

  • 書留または振込予定日
※お申込み後　及び　遠隔中のキャンセルによる返金や内容の変更、
施術法の変更（ビデオ等へ）はお受け出来ませんのでご了承下さい